第1号様式(第4条関係)

死体検案調書	
　	死亡者の住所
氏名
職業・性別・生年月日
国籍	　	　	
	検案日時	　		
	検案場所	　		
	死亡の場所	　		
	死亡の日時	　		
	死亡の原因	　		
	死因の種類	　		
	検案所見

1　全身所見

2　特に異常を有する所見並びに損傷に起因するときは、その部位及び程度

		
	解剖の要否	　		
	　以上のとおり検案します。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　東京都監察医　氏名　　　　　　　　印
		
　	
(日本産業規格A列4番)