第3号様式(第14条関係)
海上公園係船施設利用承認申請書
年　　月　　日
　　東京都知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　東京都海上公園条例第13条第1項の規定により、次のとおり海上公園係船施設を利用したいので申請します。
　1　所在地　　　　東京都立　　　　　　　　　　公園内
　2　利用期間
船名	総トン数	発着予定時間	仕出地	船席	※承認期間	※係留時間	※　　
利用料	
		月	日	時	分	仕向地		月	日	時	分	時	分		
丸	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	から	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	まで	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	着	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	発	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　※印欄は、都が記入する。